۳:۳۲ : ساعت ۱۳۹۶/۰۹/۰۴ : تاريخ

خروج

  ارتباط با ما      تغيير زبان=F7




مشخصات طرح
عنوان طرح : ارزش تشخیصی سیتولوژی scrape حین عمل در تشخیص تومورهای تخمدان

ارزش تشخیصی سیتولوژی scrape حین عمل در تشخیص تومورهای تخمدانعنوان پايان نامه
Diagnostic value of intraoperative scrape cytology in ovarian tumor(عنوان پايان نامه (انگليسي
تشخیص حین عمل ,برش منجمد ( Frozen section) ،سیتولوژی, Scrape ، حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت ، ارزش اخباری منفی (واژگان كليدي (4-6 واژه
چند مرکزيسازمان اجرا کننده طرح
نام ساير مراکز در صورت چند مرکزي
 نتايج طرح علاوه بر گزارش نهايي به چه صورتي ارائه خواهد شد
 چه گروهي از نتايج طرح مي‌توانند منتفع گردند؟
 نتايج طرح در چه محدوده جغرافيايي کاربرد خواهد داشت؟
- فهرست پژوهشهاي قبلي که محقق به عنوان مجري بوده و متون منتشر شده (کتاب، مقاله و ...) مجري در 5 سال اخير:

تومورهای مختلفی در تخمدان دیده می شوند که تقسیم بندی آنها بر مبنای مورفولوژی انجام می گیرد. تخمدان شامل چهارنوع بافت است, که هر کدام می توانند منشا یک گروه از نئوپلاسمهای تخمدانی باشند که عبارتند از : 1- اپی تلیوم سطحی یاسلومیک  2- ژرم سل ها ( سلولهای زایا) 3- طناب جنسی 4- استرومای تخمدانی ( 1)

تومورهای ناشی از این بافتها به انواع خوش خیم، بینابینی  و بدخیم تقسیم می شوند (2)

 مشاوره پاتولوژی حین عمل در مورد تومورهای ژنیکولوژیک ( که تخمدان هم شامل آنهاست) به دلایل زیر صورت می پذیرد:

-         تشخیص ضایعات بدخیم و انجام درمان کامل و مناسب توسط جراح

-          تشخیص ضایعات خوش خیم و تحمیل نشدن عمل های جراحی سنگین به بیماران

-         عدم تحمیل عمل جراحی دیگر در صورت نیاز به برداشتن نمونه بیشتر برای رسیدن به تشخیص دقیق

-          مشخص ساختن سالم و یا درگیر بودن حاشیه های جراحی(3و4)

به طور مثال تشخیص سریع حین عمل تومورهای تخمدانی در یک زن جوان از برداشتن بی مورد دو طرفه تخمدانها جلوگیری کرده و به حفظ باروری کمک می کند.( 2)با این روش از درمانهای ناقص مانند برداشتن فقط یک تخمدان درمورد تومور بدخیمی که برداشتن دو طرفه تخمدانها الزامی است اجتناب میشود. از طرفی تشخیص حین عمل برای staging   (مرحله بندی) تومور نیز کاربرد دارد. (  2)

برش منجمد (Frozen section = F.S) یک نوع خاصی از بیوپسی است که به منظور تشخیص سریع حین عمل انجام می گیرد. (4) FS از سال 1818 مورد استفاده قرار گرفته ولی استفاده روتین از آن پس از به کارگیری دستگاه Cryostat در سال 1960 متداول شد. ( 5)

برای انجام FS، جراح یک قسمت از توده را جدا کرده و  برای پاتولوژیست ارسال می کند . نمونه  توسط دستگاه Cryostat فریز شده، توسط میکروتوم برش داده شده و پس از قرار دادن روی لام و رنگ آمیزی، توسط پاتولوژیست بامیکروسکوپ مورد بررسی قرار می گیرد و نتیجه سریعاً به اطلاع جراح می رسد( 4) اگر چه FS یک استاندارد طلایی برای تشخیص حین عمل محسوب می شود ولی به نظر می رسدکه استفاده از آن برای تومورهای بزرگ با طرح های هیستولوژیک گوناگون نامناسب می باشد (6). از طرفی در بسیاری از مراکز جراحی امکانات FS مانند دستگاه کرایو و تکنسین مجرب موجود نیست (7).به دلایل فوق تکنیک های سیتولوژی (Imprint، FNA، scrape) از سالها پیش در تشخیص حین عمل تومورها به عنوان یک روش آلترناتیو یا روشی مکمل برای FS مورد استفاده قرار  می گیرد ( 8).

روش های سیتولوژیکی روشهایی ساده، سریع و ارزان قیمت هستند.که امکان تهیه اسمیر و مطالعه آن را در عرض 20دقیقه فراهم می کند ( 2). آسپیراسیون با سوزن نازک (FNA) از طریق آسپیراسیون با سوزن از نمونه جراحی شده، روش Imprint با تماس دادن سطح نمونه با لام و روش Scrape با خراشیدن نمونه  انجام می گیرد. مزیت این نمونه ها که توسط تکنیک های سیتولوژی فراهم می آیند: آسانی تهیه ، سرعت تهیه و نبودن آرتیفکت های ناشی از روش FS است.(8)

تهیه نمونه های سیتولوژی احتیاج به  تبحرکمتری دارند , لذا کیفیت انها تحت تاثیر تبحر تکنسین قرار نمی گیرد . به علاوه نمونه های بالقوه عفونی بدون آلوده کردن کریواستات می توانند بررسی شوند( 8)

همچنین این نمونه ها می توانند با فلوسیتومتری ، ایمنوهیستوشیمی و روشهای سیتوژنتیک هم مورد بررسی قرار گیرند ( 2)

اما براساس یک مطالعه روش سیتولوژی Scrape  بعلت عدم  نشان دادن ساختار هیستولوژیک تومور در  تشخیص ضایعات LMP (low malignant potential  ) و تومور های موسینوس با محدودیت مواجه است .(10)

با توجه به مزایای ذکر شده برای روش سیتولوژی، تصمیم گرفتیم، روش Scrapeرا با FS مقایسه کرده و در صورت اثبات کارایی، استفاده از آن را به همکاران پاتولوژیست به ویژه آنهایی که در مراکزی که  دسترسی به FS ندارند معرفی کنیم.

 

بيان مسئله (Problem Statement)

 

-    Kar Tushar و همکاران در سال 2005 کالج پزشکی SCBدر یک مطالعه آینده نگر  به بررسی سیتولوژی حین عمل تومورهای تخمدانی پرداختند . آنها از هر نمونه، تعدادی اسمیر به روش imprint تهیه کردند و به سرعت آنها را با الکل خالص فیکس کردند . سپس لام های فیکس شده را با رنگ Hematoxylin and eosin رنگ کرده و تحت بررسی میکروسکوپی قرارداده و سپس نمونه ها را به روش هیستوپاتولوژیک مطالعه کردند. و در نهایت نتایج imprint cytology و هیستوپاتولوژی را مورد مقایسه قرار دادند. در مطالعه آنها 53 مورد توموراپیتلیال سلومیک تخمدانی و 14 مورد تومور غیر سلومیک تخمدانی وجود داشت که 19/61% خوش خیم و حد واسط و 81/38% بدخیم بودند. در مجموع صحت تشخیص 55/89% بود. (2)

-       Ahmareen khalid و همکاران در سال 2004 از انستیتوی علوم پزشکی پاکستان به مقایسه روش FS و imprintدر مشاورات حین عمل جراحی پرداختند. آنها 60 مورد نمونه هایی که از قسمت های مختلف بدن برای مشاوره جراحی فرستاده شده بودند را مورد بررسی قرار دادند. تمام موارد توسطImprint و  FS مورد آنالیز قرار گرفتند. صحت تشخیصی برای تمایز ضایعات خوش خیم از بدخیم با هر دو روش 100% بود. موردی از مثبت کاذب و منفی کاذب وجود نداشت.

برای تشخیص اختصاصی زیرگروهها در تومورهای بدخیم صحت تشخیصی هر روش به تنهایی 6/96% و با حساسیت 86% و اختصاصیت 100% و حساسیت مجموع 90% بود.(9)

-    Colin و همکاران در سال 2010 از دپارتمان پاتولوژی بیمارستان king Edward memorial استرالیا به بررسی صحت سیتولوژی در ارزیابی حین عمل تومورهای تخمدانی پرداختند ، آنها 402 تومور تخمدانی دریافت شده را برای بررسی حین عمل توسط Scrape و FS مورد مطالعه قرار دادند. هر کدام از تکنیک ها به صورت غیر وابسته به دیگری و به تنهایی مورد ارزیابی واقع گردید. آنها بیان داشتند که تمام ضایعات خوش خیم به درستی بوسیله FS و سیتولوژی تشخیص داده شدند. 86% از تومورهای حد واسط (borderline) و 97% تومورهای بدخیم به وسیله FS درست تشخیص داده شدند. در مقابل 66% تومورهای حد واسط و 93% تومورهای بدخیم توسط سیتولوژی به درستی تشخیص داده شدند. مثبت کاذب در هیچ یک از دو روش وجود نداشت.(8)

-    Khunamornpong و همکارانش در Chiang Mai  تایلند به بررسی سیتولوژی Scrape در تشخیص ضایعات تخمدانی پرداختند. آنها نمونه های تازه بافتی تخمدانی را در یک دوره زمانی 16ماهه مورد بررسی قرار دادند. ضایعات با نمای ظاهری سیستیک با دیوارۀ کاملاً نازک و نبود فضاهای اسفنجی و پاپی و عدم وجود بافت توپر، خوش خیم فرض شدند. آنها از سطح برش و از پوشش نواحی سیستیک نمونه های Scrape تهیه کردند تعداد اسلایدهای تهیه شده براساس  میزان مشکوک بودن آنها در بررسی ماکروسکوپی نمونه بود. در نمونه های با ظاهر ماکروسکوپی خوش خیم وتومورهای مشخصا بدخیم ولی با ظاهر یکنواخت ، 2- 1 اسمیر و برای نمونه های مشکوک تعداد بیشتری اسمیر تهیه شد. تمام اسمیرها در هوا خشک شده و با متد Diff – Quik رنگ آمیزی شد. در بعضی موارد اسمیرهای اضافی با الکل 95% فیکس شدند و توسط رنگ آمیزی H&E و Pap رنگ آمیزی شدند . نمونه ها سپس در فرمالین 10% ثابت شده و از آنها برای بررسی هیستولوژیک نمونه گیری شد . حداقل 4 برش برای نمونه های خوش خیم وبرای هر 1-2 سانتیمتر تومور, 1 برش  برای ضایعات مشکوک به بدخیمی تهیه شد. آنها 131 ضایعه را مورد بررسی قرار دادند که تشخیص نهایی هیستولوژیک شامل 13 ضایعه غیر نئوپلاستیک ، 47 تومور خوش خیم ، 17  تومور با پتانسیل بدخیمی پایین و 54 مورد بدخیم بود. از 54 تومور بدخیم، 35 مورد کانسر اولیه تخمدانی و 19 موردکانسر ثانویه بودند. هچ ضایعه خوش خیمی اشتباهاً به عنوان بدخیم و هیچ ضایعه بدخیمی نیز ، خوش خیم گزارش نشده بود.

صحت Scrape در تومورهای خوش خیم 95% و تومورهای LMP(low malignant potential) 47% و تومورهای بدخیم 98% بود. Subtype اختصاصی هیستولوژیکی در 78% موارد به درستی تشخیص داده شد. تومورهای موسینوس گروهی را تشکیل می دادند که اغلب برای تشخیص گروه بندی صحیح مشکل ساز بودند. در نهایت محدودیت این روش در تشخیص ضایعات LMP و تومورهای موسینی گزارش شد. که برای تشخیص نیاز به دیدن ساختار هیستولوژیک تومور داشتند. آنها بیان داشتند روش Scrape روش سریع، ساده و ارزان است که می تواند برای بررسی حین عمل ضایعات تخمدانی مورد استفاده قرار گیرد.(10)

Shalinec Rao-  و همکاران در سال 2009 در هندوستان به بررسی نقش Scrape cytology در نئوپلاسم های تخمدانی پرداختند آنها در مطالعه‌ای آینده نگر به بررسی 50 نمونه توپر و سیستیک توپر از نئوپلاسمهای تخمدانی که در فرمالین 10% فرستاده شده بود پرداختند، آنها از سطح تازه برش داده شده نمونه ، لام Scrape تهیه کردند . و توسط رنگ آمیزی H&E مورد رنگ آ میزی قرار دادند . آنها بیان داشتند در مجموع تشخیص سیتولوژی scrape در 92% موارد با تشخیص نهایی هماهنگی داشت.

آنها در نهایت این روش را به عنوان روشی سریع، ساده و ارزان تشخیص دادند که می تواند به صورت روتین در تشخیص نئوپلاسمهای تخمدانی مورد استفاده قرار گیرد.(11)

-    دکتر کدیور و همکاران در سال 1384 شمسی در دانشگاه علوم پزشکی ایران به بررسی و مقایسه نتایج هیستولوژیکی و سیتولوژیکی در تشخیص توده های تخمدانی در یک فاصله زمانی 2 ساله برروی79 بیمار پرداختند. آنها نمونه های فیکس نشده ارسالی به بخش پاتولوژی را از لحاظ ماکروسکوپی ارزیابی و از مواد آسپیره شده به وسیله سوزن ، اسلاید سیتولوژی تهیه کردند. یافته های سیتولوژیکی به صورت غیر نئوپلاسیتک ( کیست های فولیکولر، کیست اندومتریوزی و یا التهابی ) و نئوپلاستیک ( خوش خیم ، بدخیم) گروه بندی کردند. 86% نمونه های بدخیم به درستی با روش سیتولوژی تشخیص داده شد، در این گروه 4 مورد مثبت کاذب وجود داشت.  60% کیست های فولیکولر به درستی با روش سیتولوژی تشخیص داده شد و در این گروه 12 نمونه مثبت کاذب وجود داشت. در ضایعات بدخیم حساسیت و ویژگی سیتولوژی به ترتیب 86 و 91% بود. در ضایعات فولیکولر حساسیت و ویژگی به ترتیب 60و 81% بود.

آنها بیان داشتند آسپیراسیون روشی دارای صحت برای تشخیص بدخیمی در ضایعات تخمدانی است ولی با توجه به پایین بودن حساسیت و وجود موارد مثبت کاذب نمی توان به تنهایی در موردآنها قضاوت کرد.(12)

در مطالعه ای که در دانشگاه علوم پزشکی ارومیه  برروی105 مورد تومور تخمدانی انجام گرفت صحت آسپیراسیون حین عمل مورد بررسی قرار رفت، در این مطالعه حساسیت هر دو روش F.S وIOC در تشخیص تومور های تخمدانی 1/93%بود. اختصاصیت برای FSبرابر با 7/98% و در مورد IOCبرابر با 7/94% بود. در این مطالعه در مورد تومورهای اپی تلیالی که شایعترین تومورهای تخمدان بودند نتایج هر دو روش بسیار نزدیک به هم و در مقایسه با نتایج برش دائمی قابل قبول بود(حساسیت 3/91% و 7/95%به ترتیب برای F.SوIOCو اختصاصیت 9/97% و 6/93% برای F.S ,وIOC ( ودر مورد تومورهای سلول زایا که دومین گروه شایع تومورها را تشکیل می دادند نتایج هر دو روش کاملا یکسان و دقیقا مطابق با نتیجه نمونه دائمی بود. (13)

 

  در سایر ارگان ها نیز ارزش سیتولوژی حین عمل در تشخیص بدخیمی ها مورد بررسی قرار گرفته است .

 -دکتر طباطبائی و همکاران در دانشگاه علوم پزشکی اصفهان به بررسی ارزش سیتولوژی به روش imprintحین عمل در تشخیص بدخیمی توده های پستان بر روی 70 مورد پرداختند. آنها از نمونه های بیوپسی و یا ماستکتومی لام سیتولوژی تهیه کردند پس از فیکس کردن لام ها به یک آزمایشگاه و بقیه نمونه ها به آزمایشگاه دیگر ارسال شد.نتایج حاصله از پاتولوزی بدین قرار بود که از 39 بیمار با پاتولوژی بدخیم برای 3 نفر سیتولوژی خوش خیم گزارش شده بود . سیتولوژی در 2 مورد از 31 بیماری که پاتولوژی خوش خیم داشتند، پاسخ بدخیم داده بود. آنها نتیجه گرفتند این روش در تشخیص توده های پستان حساسیت 3/92% و ویژگی 93% و دقت 92% دارد. (7)

 

-    در مطالعه ای دیگر، G. Rosa و همکارانش در دانشگاه پزشکی ناپل ایتالیا به مقایسه روشهای سیتولوژی و FS در حین عمل در تشخیص کانسرهای پستان پرداختند.

روشهای IOC وFS   هر کدام به صورت جداگانه مورد بررسی واقع شده و نتیجه مشاوره حین عمل با تشخیص نهایی مقایسه شد. آنها 510 مورد را با FS و 407 موردرا باIOC  بررسی کردند.در مطالعه آنها صحت تشخیصی در مورد  FS ،13/93%و در مورد IOC، 33/95% بود.

هیچ مورد مثبت کاذب در IOC مشاهده نشد و در FS، یک مورد مثبت کاذب وجود داشت .منفی کاذب 77/1% در IOC و 72/1% در FS بود. عللی که باعث اشتباه تشخیص شده بود در FS  و IOC  مشترک بودند و شامل موارد زیر بود:

1-     ضایعات با ظاهر فیبرو آدنوماتوس می توانند باعث  Overdignosis ,و هم under diagnosis  شوند.

2-     کارسینوم درجا لبولاریا کارسینوم توبولار بادرجه پایین می تواند خوش خیم تلقی شوند.

3-     تشخیص افتراقی ضایعات داخل مجرایی ممکن است مشکل باشد.

4-      کارسینوم لبولار انفیلتواتیو می تواند مورد توجه قرار نگیرد.

 

آنها بیان داشتند مزایای روش سیتولوژی هزینه کم، امکان نمونه گیری وسیع تر وحفظ نمونه برای مطالعات دیگر مانند بررسی رسپتورهای استروئیدی ، کنتیک سلولی و میکروسکوپ الکترونی و می باشد. (14)

 

 

بازنگري متون علمي ‌(Literature review)
پزشكيدانشکده / مرکز هدف
گروه هدف
بنیادینوع طرح
نوع مطالعه
رزيدنتيمقطع پايان نامه

مشاوره پاتولوژی حین عمل در مورد تومورهای ژنیکولوژیک ( که تخمدان هم شامل آنهاست) به دلایل زیر صورت می پذیرد:


-       تشخیص ضایعات بدخیم و انجام درمان کامل و مناسب توسط جراح


-        تشخیص ضایعات خوش خیم و تحمیل نشدن عمل های جراحی سنگین به بیماران


-       عدم تحمیل عمل جراحی دیگر در صورت نیاز به برداشتن نمونه بیشتر برای رسیدن به تشخیص دقیق


-       مشخص ساختن سالم و یا درگیر بودن حاشیه های جراحی


از سالها پیش روشهای مختلف سیتولوژی در تشخیص حین عمل تومورها به عنوان یک روش آلترناتیو یا روشی مکمل برای برش منجمدFrozen Section) (FS:مورد استفاده قرار  می گیرد.


روش های سیتولوژیکی روشهایی ساده، سریع و ارزان قیمت هستند. آسپیراسیون با سوزن نازک ( FNA:  Fine needle Aspiration) از نمونه جراحی شده، روش Imprint با تماس دادن سطح نمونه با لام و روش Scrape با خراشیدن نمونه  انجام می گیرد.مزیت این نمونه ها که توسط تکنیک های سیتولوژی فراهم می آیند آسانی تهیه ، سرعت تهیه و نبودن آرتیفکت های ناشی از روش FS است. با توجه به مزایای ذکر شده برای روش سیتولوژی، تصمیم گرفتیم روش scrapeرا با FS مقایسه کرده و در صورت اثبات کارایی, استفاده از آن را به همکاران پاتولوژیست به ویژه آنهایی که در مراکزی که  دسترسی به FS ندارند توصیه کنیم


 

اهميت بحث، ضرورت طرح و روش اجرا (به صورت خلاصه حداکثر در 200 کلمه به زبان فارسي نوشته شود (
بازگشت

 
 By: Peyvandco.com